Registratieformulier mantelzorgers

0% afgewerkt
Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Mijn persoonlijke gegevens

Ben jij een mantelzorger? Registreer je hieronder en blijf op de hoogte van alle mantelzorgactiviteiten en - bijeenkomsten, nieuwe diensten,... georganiseerd door lokaal bestuur Wichelen.

Adres mantelzorger Dit veld is verplicht in te vullen
bv. 050 12 34 56 of 0474 12 23 45
Ik ben mantelzorger van... Dit veld is verplicht in te vullen
Naar top